2026 年，国家医保局将聚焦医保基金安全，打出专项整治、智能监管、制度完善等一系列组合拳，全方位守护群众 “看病钱”“救命钱”。

一、持续整治 坚决打击欺诈骗保

巩固 2025 年专项整治成效，紧盯欺诈骗保，坚持 “减存量、遏增量”。压实各级医保部门责任，坚持问题导向、标本兼治，固化经验、完善长效机制，推动整治走深走实。

二、全面扩面 飞行检查提质增效

统筹国家、省、市三级飞检，实现全国省份、各类主体、全部险种全覆盖。聚焦高风险地区、重点机构、重点科室，开展年度、专项、“点穴式” 飞检，精准排查基金使用隐患。

三、深化应用 严打医保回流药

依托药品追溯码，持续打击倒卖回流药、串换药品、空刷套取等违法行为。强化多部门联动，实施全链条穿透式打击，构建监管闭环，树立 “收回流药违法、卖回流药犯罪” 的社会共识。

四、科技赋能 创新 AI 智能监管

大力研发大数据监管模型，拓展 “人工智能 + 医保监管” 场景：适配 DRG/DIP 病种监管、AI 影像识别、智能病例判读、自动生成监管规则，推动基金监管从传统向数智化转型。

五、从严处置 强化线索核查整改

严格落实线索核查时限与把关要求，综合运用协议、行政、资格管理等惩戒手段。强化典型案例曝光，深化 “行行、行刑、行纪” 衔接，对整改不力、有案不查等问题严肃追责。

六、关口前移 构建全流程智能监管

打造医药机构事前提醒、经办事中审核、行政事后监管 “三道防线”。力争 2026 年底定点医药机构事前提醒接入率超 70%，实现规则互通、梯次拦截、源头防范。

七、健全机制 完善监管制度体系

加快出台条例实施细则，规范个人账户、长护险基金监管。压实定点机构主体责任，完善医保支付资格记分并全国联网，探索信用管理试点，实现激励与约束并重。

八、精准宣教 营造规范使用氛围

建立常态化宣教机制，开展集中宣传月与以案说法。坚持正反结合、分类施策，针对不同主体、不同违规行为精准警示，引导各方规范使用医保基金。

九、从严锻造 提升监管队伍能力

推进监管法治化、规范化、专业化、廉洁化。统一执法流程与文书，加强人员培训与专家库建设，严守飞检 “十不准” 纪律，打造忠诚干净担当的基金监管队伍。